Économie de la santé
17/02/2020

LFSS 2020 : le financement de l’hôpital réformé

Lancée par le plan « Ma Santé 2022 », la réforme du financement du système de santé, notamment de l’hôpital, connaît une étape important dans la Loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2020.

Le PLFSS pour 2020 a été marqué par l’augmentation en urgence de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) alors que le projet de loi était examiné par les parlementaires. Afin de faire face à la crise des hôpitaux, le gouvernement a en effet décidé d’accroître les ressources financières du secteur public. L’Ondam hospitalier est passé de +2,1 % à +2,4 %. Les dépenses relatives aux établissements de santé devraient par conséquent atteindre 84,4 milliards d’euros contre 84,2 Mds€ prévus initialement. En 2020, l’hôpital va bénéficier de 300 millions d’euros supplémentaire en ajoutant les crédits relatifs aux missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (MERRI). Sur trois ans, 1,5 Md€ sera débloqué au total. Les Etablissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) bénéficieront quant à eux de 450 millions d’euros sur les deux prochaines années, dont 210 millions en 2020.

De nouvelles modalités de financement

En outre, cette LFSS prévoit des mesures portant sur la réforme du financement de l’hôpital. L’article 32 vise ainsi à donner une visibilité pluriannuelle aux établissements de santé via un protocole de coopération entre l’Etat et les hôpitaux. La durée de ce protocole ne pourra pas excéder trois ans. Autre grande mesure : la réforme du financement des hôpitaux de proximité (article 33) dont les modalités de financement vont s’adapter à leurs nouvelles missions définies par la loi de santé du 24 juillet 2019. Une garantie de financement pluriannuelle va être mise en œuvre afin de sécuriser l’activité de médecine de ces hôpitaux. Le niveau de cette garantie est déterminé « en tenant compte du volume d’activité et des recettes perçues antérieurement par l’établissement, des besoins de santé et de la population du territoire tels que définis par le projet régional de santé et ses déclinaisons territoriales, ainsi que de la qualité de la prise en charge ». Les hôpitaux de proximité vont également bénéficier « d’une dotation de responsabilité territoriale dont le montant est déterminé en tenant compte de l’organisation et de la réalisation de leurs missions ainsi que de la qualité de prise en charge des patients ». L’article précise que cette dotation a vocation à accompagner la mise en place d’une offre de consultation de spécialités et l’accès à des plateaux techniques d’imagerie, de biologie et des équipements de télésanté.
La LFSS prévoit également une réforme du ticket modérateur1 à l’hôpital qui sera mise en œuvre de façon progressive à partir de 2021. Le calcul du ticket modérateur sera réalisé sur la base des tarifs journaliers de prestations et la participation de l’assuré aux frais d’hospitalisation sera proportionnelle aux bases de calculs établies.
Par ailleurs, le gouvernement doit, dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la loi, remettre un rapport au Parlement sur le financement des établissements hospitaliers en territoire d’outre-mer et en Corse.

Un financement spécifique pour la psychiatrie

La réforme du financement de l’hôpital concerne aussi la psychiatrie. L’article 34 de la LFSS prévoit un financement par dotation populationnelle et des financements complémentaires incluant une dotation pour l’incitation financière à la qualité. Ce nouveau modèle entrera en vigueur le 1^er janvier 2021. Chaque année, un objectif de dépenses d’assurance maladie afférent aux activités de psychiatrie sera défini. Il sera constitué du montant annuel des charges supportées par les régimes obligatoires d’assurance maladie afférents aux frais d’hospitalisation et de prise en charge au titre des soins dispensés au cours de l’année. Quant à la dotation populationnelle, elle tiendra compte des besoins de la population, des caractéristiques de l’offre de soins hospitalière et extrahospitalière et des projets de développement de nouvelles activités.

Le financement des activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) va également évoluer dès janvier 2021. Il sera fondé sur un modèle de financement mixte intégrant une valorisation à l’activité et une dotation forfaitaire visant à sécuriser de manière pluriannuelle le financement des activités.

Les services d’urgence

L’article 36 réforme le financement des services d’urgence qui s’articulera autour de trois axes : une dotation populationnelle dont le montant sera fixé par arrêté ministériel après avis des organisations nationales représentatives des établissements de santé, tenant compte des besoins de la population et des caractéristiques de l’offre de soins régionale ; des recettes additionnelles liées à l’activité, prenant en compte l’intensité de la prise en charge ; une dotation complémentaire allouée aux établissements remplissant des critères de qualité et d’organisation de la prise en charge. Le financement de la part des activités d’urgence liées aux actes et consultations externes sera supprimé.

Un financement de la qualité recentré

L’article 64 porte sur le Contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience ses soins (Caqes) et l’adaptation du dispositif du financement à la qualité. Conclu pour une durée maximale de cinq ans, le Caqes va être recentré autour d’un nombre limité de priorités axées sur la pertinence. Les leviers des Agences régionales de santé (ARS) sont renforcés puisqu’elles pourront fixer des volumes cibles attendus pour certains des actes, prestations et prescriptions concernées dans les établissements identifiés. Elles prendront en compte les spécificités des besoins de la population des territoires concernés. Si après deux ans, des écarts avec les volumes cibles persistent, l’ARS aura la possibilité d’appliquer un abattement sur les tarifs nationaux, dans la limite de 50 % en deçà de ces tarifs. Un décret doit préciser les modalités d’application du dispositif et les critères utilisés par les ARS.