LFSS 2021 : crise, modes de financement et ATU

La loi de financement pour la sécurité sociale (LFSS) 2021 a une teinte particulière cette année en raison de la crise sanitaire et de son impact sur les finances sociales. Sa structuration et les mesures qui en découlent en sont fortement impactées.

La LFSS pour 2021 l’identifie clairement : 15 milliards d’euros de dépenses exceptionnelles ont été engagées par l’Assurance maladie pour répondre à la crise sanitaire en 2020. Achat de masques, équipement de protection des soignants, respirateurs, molécules testées en réanimation, réactifs des tests PCR (ces derniers étant intégralement pris en charge par l’Assurance maladie), investissement dans les hôpitaux et les établissements médico-sociaux pour la réorganisation des soins et les recrutements, etc. De fait, l’Objectif national des dépenses de l’assurance maladie (Ondam) pour 2020 a été relevé à 7,6 % pour justement tenir compte des besoins de financement de la crise sanitaire. Et bien entendu, les conséquences de la crise impactent le prévisionnel pour 2021, avec 4,3 milliards de provision dans l’Ondam 2021 uniquement au titre des tests, vaccins et masques. 

Hors crédits liés à la crise Covid, l’Ondam est d’ailleurs prévu en hausse de 6 % en 2021. Un taux loin des standards des dernières décennies où l’augmentation de l’Ondam était située chaque année entre 2 et 3 %.

La mise en œuvre du Ségur

La LFSS acte également le début de la mise en œuvre des engagements du Ségur de la santé. Parmi les mesures phares : 

• la revalorisation des salaires des personnels hospitaliers et des Etablissements d’hébergements pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) avec 8,8 milliards d’euros ajoutés à la trajectoire de l’Ondam pour 2020-2023.
• le Plan massif d’investissement contribuant au plan de relance en faveur des établissements de santé et médico-sociaux pour 19 milliards d’euros, visant à redonner à ces structures les marges financières nécessaires à l’investissement notamment l’investissement courant et pour améliorer les conditions de travail. Ce plan repose sur deux piliers : la mobilisation de crédits d’un montant équivalent au refinancement d’un tiers de la dette des établissements assurant le service public hospitalier (soit 13 milliards d’euros). Et un programme d’aides à l’investissement en santé d’un montant total de 6 milliards d’euros concernant les établissements de santé, les établissements médico-sociaux et le numérique.

Les nouveaux modes de financement des hôpitaux

Pour entrer dans des mesures plus concrètes, la LFSS 2021 acte la poursuite de la réforme de la tarification hospitalière. Les conclusions du Ségur de la santé ont réaffirmé la nécessité d’adapter les modes de financement des activités de soins et de remplacer progressivement et partiellement la tarification à l’activité (T2A) par des modes de financement combinés permettant de mieux prendre en compte les besoins des territoires, la qualité, la pertinence des soins et d’assurer la convergence entre les secteurs, d’ici 2023.

L’objectif est de combiner à l’échelle territoriale une part de financement à l’activité, une part de financement à la qualité et une part de financement dit populationnel assis sur des critères de besoins de soins des patients du territoire. L’introduction d’une part de financement territorial populationnel, décorrélé de la production de soins, a pour finalité d’inciter les acteurs à mettre en place une meilleure gradation de l’offre entre proximité et expertise, à renforcer le recours à l’ambulatoire et à s’engager dans des actions de prévention et de coordination permettant d’améliorer la pertinence des soins.

Expérimentation dès 2021 du financement territorial populationnel

Une expérimentation sera mise en place pour une durée de cinq ans. Dès 2021, en préfiguration du financement populationnel, les établissements de santé qui le souhaiteront pourront bénéficier d’une forme de dotation socle en lieu et place d’une partie de la T2A pour leurs activités de médecine. Ils devront alors contractualiser avec l’Agence régionale de santé (ARS) sur des objectifs de qualité des prises en charge et de réponses aux besoins du territoire. 

Ces mesures sont les prémices d’une réforme structurante des hôpitaux. La dotation populationnelle supplante ainsi l’idée de la tarification forfaitaire au parcours (qui n’a de fait connu qu’une seule réalisation dans l’insuffisance rénale chronique en pré-suppléance), et vise à un rééquilibrage partiel des modalités de financement des établissements. Conçue à l’origine pour une application pour la psychiatrie - dont la réforme du financement a été repoussée à 2022 -, cette dotation populationnelle va finalement dans un premier temps s’appliquer aux urgences. La T2A est donc maintenue pour les actes techniques, chirurgicaux et interventionnels, et la dotation populationnelle pourrait à terme s’appliquer à tous les séjours relevant de la médecine, des polypathologies ou encore des urgences. 

Cette dotation sera fixée et calculée en début d’année sur la base de critères socio-économiques. Des inconnues demeurent néanmoins concernant la détermination de la zone territoriale sur laquelle s’appuiera le calcul de la dotation. De même, le passage d’un financement basé sur un historique de consommation de soins à un financement calculé sur le besoin théorique du territoire pose un certain nombre de difficultés. Il va en effet va être générateur d’écarts à la hausse ou à la baisse des financements, dans des proportions qui restent à définir, car la consommation de soins par habitant n’est pas identique en fonction des territoires. 

La réforme de l’ATU

La LFSS 2021 prévoit par ailleurs une refonte totale des modalités d’accès et de prise en charge des nouveaux médicaments innovants. Il s’agit là de la mise en œuvre d’une mesure phare adoptée par le Conseil stratégique des industries de santé (CSIS), destinée à simplifier et accélérer la mise à disposition des patients de médicaments innovants. Conçu au début des années 1990, le dispositif des « autorisations temporaires d’utilisation » (ATU) a induit entre 700 millions d’euros et 1 milliard d’euros de dépenses par an ces dernières années. 

La mesure portée dans la LFSS pour 2021 vise à refondre les dispositifs existants pour leur donner une meilleure visibilité avec un schéma plus simple, plus lisible, plus unifié, plus prévisible, fondé sur deux piliers bien caractérisés et définis avec un seul jeu de règles d’accès et de prise en charge :

• d’une part un accès précoce pour les médicaments innovants en développement et destinés à être mis sur le marché
• d’autre part un accès compassionnel lorsqu’aucun développement n’est envisagé.

La mesure vise à mettre en place un système favorable à l’ensemble des acteurs avec : 

• un accès rapide pour les patients à des médicaments de façon anticipée dans un cadre sécurisé pour une utilisation hors AMM et pris en charge par l’Assurance maladie
• de la lisibilité pour les prescripteurs
• de l’attractivité et de la prévisibilité pour les entreprises porteuses de médicaments innovants
• de la soutenabilité financière pour l’Assurance maladie et une transition accès précoce-droit commun facilitée.

Contrôle qualité des prestataires de service

Dans la continuité du rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur les missions des Prestataires de service et distributeurs de matériel (PDSM) remis en janvier 2020, la LFSS pour 2021 prévoit, compte tenu de l’importance de leur activité au domicile des patients, de renforcer les garanties de qualité et de bonnes pratiques de la prise en charge du patient, et d'assurer le bon usage des ressources publiques. 

La prise en charge des produits distribués par les PSDM et leur accès au conventionnement avec les caisses d’assurance maladie vont désormais être conditionnés au respect d’un référentiel qualité, élaboré par la Haute autorité de santé (HAS) en 2021. Les professionnels auront alors jusqu'à la fin de l'année 2022 pour obtenir cette certification, garante de la qualité des prestations qui seront délivrées.