L'expertise des radiopharmaciens pour la radio-embolisation hépatique

En médecine nucléaire, diagnostic et thérapie sont longtemps restés indépendants. Aujourd’hui, de plus en plus d’innovations les combinent pour une prise en charge ciblée au plus près de la tumeur. Dans le domaine de la radio-embolisation hépatique, le radiopharmacien est au cœur des protocoles de prise en charge..

Pour le traitement des tumeurs hépatiques primitives et secondaires (métastases), la radio-embolisation hépatique constitue une thérapie intéressante car parfaitement ciblée au cœur de l’organe. Elle consiste à apporter, via le système artériel du patient, des microsphères radioactives qui vont avoir pour effet de diminuer la taille de la tumeur. Cette technique nécessite une concertation pluridisciplinaire impliquant à la fois le médecin nucléaire, l’hépatologue, le radiologue interventionnel, le physicien médical et le radiopharmacien, ce dernier jouant le rôle d’interface dans la mesure où la mise en place du protocole nécessite de nombreuses précautions, de l’approvisionnement en isotope jusqu’à l’élimination des déchets en passant par la traçabilité.

Protocole en deux étapes

La technique de radio-embolisation se fait en deux hospitalisations à quinze jours d’intervalle. Une première étape consiste à réaliser une artério-scintigraphie du foie en injectant via un cathéter un médicament radiopharmaceutique qui utilise de l’albumine radiomarquée au technétium 99m (MAA-Tc99m) qui va servir de traceur. Ce dernier permet de dresser une cartographie du foie avec notamment les artères irriguant l’organe et de visualiser les zones où se trouve la tumeur. Cette étape permet également d’évaluer, via une dosimétrie, l’absence de contre-indications telles que les shunts digestifs, corrigeables par embolisation ou les shunts pulmonaires, que l’on va visualiser en recherchant le traceur dans les poumons. Une dosimétrie précise réalisée lors de cet examen permet en outre d’évaluer la dose thérapeutique qui sera délivrée lors de la deuxième étape en prenant soin de l’adapter en fonction du rapport de fixation poumon/poumon+foie pour éviter de léser les poumons, organes radiosensibles. Dans un second temps, une quinzaine de jours plus tard, une nouvelle artériographie est réalisée en utilisant cette fois-ci des microsphères marquées avec un isotope, l’yttrium 90, émetteur β^- qui présente la particularité de ne pas irradier au-delà d’un centimètre autour des sphères, limitant ainsi l’irradiation externe et potentialisant le traitement au cœur de la tumeur hépatique. Cette étape permet la délivrance de la radioactivité au plus près du site tumoral sans léser les zones saines.

Radioprotection

D’un point de vue de la radioprotection, cette technique de radio-embolisation nécessite des précautions particulières, du fait que l’injection a lieu au bloc opératoire, à distance des lieux de utilisation des radio-traceurs, tout en mobilisant des professionnels qui ne sont pas forcément habitués à manipuler ce genre de substance. La fourniture des radio-isotopes nécessite en outre une autorisation de détention et d’utilisation des radionucléides délivrée par l’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN), avec la mise en place, en amont, d’une organisation interne élaborée, précisant notamment les intervenants concernés, les degrés d’exposition et les protocoles à déclencher en cas d’incident. Dans cette configuration, le rôle du radiopharmacien est de tout mettre en œuvre pour que les produits radio-marqués soient préparés dans les règles de l’art puis délivrés et acheminés jusqu’au bloc opératoire, en toute sécurité. Les radiopharmaciens ont la possibilité de suivre des formations dédiées dans le cadre du DPC ou de se rapprocher de confrères rompus à la technique pour bénéficier d’une formation pratique in situ assortie de retour d’expériences.