Scientifique
01/04/19

Lutte contre la douleur : quelle place pour l’administration intrathécale ?

La prise en charge de la douleur en cancérologie est une priorité pour les soignants qui déploient un arsenal thérapeutique important dans ce domaine. Le développement de la prescription d’antidouleurs par voie intrathécale permet la prise en charge de douleurs réfractaires à tout autre type de traitement.

Cancer et douleurs

Sur 385 000 patients nouvellement diagnostiqués pour un cancer chaque année⁽¹⁾, plus de la moitié souffre à un moment de la maladie : 75% des malades en phase terminale décrivent systématiquement une douleur ; parmi eux, 25 à 30% l’estiment très intense.
Face à ce constat, différentes méthodes analgésiques sont déployées avec plus ou moins de succès, conduisant le corps médical à recourir à des méthodes qui dirigent les antalgiques directement dans l’espace rachidien lorsque les traitements analgésiques classiques ne sont plus suffisants : c’est l’administration intrathécale.

La voie intrathécale

L’avantage de la méthode tient au fait que contrairement à une administration par voie orale ou sanguine, la dose injectée en intrathécale est directement délivrée là où elle est utile, au plus près des récepteurs de la douleur, dans la moelle épinière. De fait, les doses nécessaires pour apporter un soulagement du patient sont moins fortes, ce qui réduit donc le risque des effets indésirables. À titre d’exemple, pour une injection d’un antidouleur morphinique par voie intraveineuse de 100 mg, il en faut 100 fois moins par voie intrathécale.
Ainsi les doses d’antalgiques sont diminuées pour une tolérance et une efficacité nettement améliorées chez le patient. Généralement, ce sont des mélanges de plusieurs antalgiques qui sont injectés aux patients, à la fois pour maximiser l’efficacité thérapeutique et parce que les monothérapies (notamment opioïdes) ont leur limite (efficacité sur les douleurs nociceptives), on préfère donc les associer à d’autres molécules de la classe des anesthésiques locaux type amide, ou des myorelaxants.

Recommandations SFAR-SFETD* 2013⁽²⁾

Selon les recommandations des sociétés savantes :

• « Il faut réaliser une analgésie intrathécale dans les douleurs chroniques cancéreuses réfractaires malgré un traitement bien conduit suivant les recommandations de l’OMS et chez les patients ayant des effets indésirables graves aux traitements antalgiques. À l’exception des symptomatologies localisées, chez les patients ayant une espérance de vie courte, il n’est pas possible de recommander l’analgésie péridurale dans la douleur chronique cancéreuse réfractaire ».
• La mise en place d’une pompe implantée est possible si la survie du patient est estimée au moins à trois mois.

Mise en place

Le traitement antidouleur par voie intrathécale peut se faire soit par le biais d’un cathéter et d’une pompe externe soit par la pose d’une pompe interne au bloc opératoire. Le choix de l’une ou l’autre méthode se décide selon l’espérance de vie estimée du patient. L’avantage de ces méthodes est de rétablir une certaine autonomie du patient concernant le traitement analgésique et d’agir efficacement au plus près des récepteurs de la douleur.

L’administration intrathécale

• Elle repose sur une pompe implantée au niveau abdominal dans une poche sous-cutanée connectée à un cathéter inséré dans l’espace intrathécal et tunnelisé sous la peau, ainsi qu’un programmateur externe qui permet de programmer le débit de la pompe et donc de modifier les doses administrées. Le réservoir contenant la substance active médicamenteuse est fermé par une membrane à travers laquelle la solution est injectée pour recharger le réservoir.
• La prescription est informatisée : le mélange de molécules antalgiques est prescrit par le médecin, généralement un anesthésiste avec une capacité douleur, qui décide de la dose de départ [dose qui est techniquement jusqu’à 100 fois moins forte que la dose reçue en intraveineuse] ; c’est ce même médecin qui fixe le débit et l’activation de la pompe pour éviter tout surdosage ou mauvaise utilisation. Pendant le suivi des premiers jours, une titration est effectuée jusqu’à atteindre la dose thérapeutique nécessaire pour soulager le patient.
• Prise en charge pluridisciplinaire : la mise en place d’un traitement antalgique par voie intrathécale se fait avec l’accord de la direction et sous le contrôle du médecin prescripteur avec la pharmacie pour la fabrication et l’analytique.
   

Risques/complications

Les risques de la mise en place d’un dispositif intrathécal sont ceux d’une intervention chirurgicale : risques infectieux du site opératoire. Selon une étude⁽³⁾, les complications rapportées restent rares : infection localisée, révisions de cathéter (rupture, plicature, migration) ; granulome intrathécal, pompe érodant la peau ; les complications dues à la morphine sont également rares (prurit, troubles cognitifs, nausées, vomissements, dépression respiratoire).

Résultats

• D’après les recommandations SFAR-SFETD⁽²⁾, « toutes les études rapportent des résultats positifs, avec une réduction des scores de douleurs. Quatre études sur 13 montrent une amélioration de la qualité de vie, quatre une amélioration fonctionnelle, huit la diminution des traitements systémiques et deux une diminution du nombre des consultations. L’amélioration du sommeil, de l’humeur, la diminution des effets secondaires des traitements systémiques ainsi que la reprise de travail sont également rapportées ponctuellement ».
• Depuis les premiers essais cliniques chez l’homme à la fin des années 1970, de nombreux travaux ont été publiés pour évaluer l’analgésie intrathécale en cancérologie. Un seul essai multicentrique randomisé⁽³⁾ a mis en évidence une diminution de plus de 20 % de la douleur à un mois chez 84,5% des patients dans le groupe traité par un dispositif intrathécal contre 70 % dans le groupe témoin. Cette étude retrouve également une diminution de 50 % de l’indice de toxicité du traitement antalgique dans le groupe intrathécal par rapport au groupe témoin. Enfin, le taux de patients survivants à six mois est significativement supérieur dans le groupe ayant eu un dispositif intrathécal (52 %) par rapport au groupe témoin (32 %).
• De plus, les essais cliniques et méta-analyses répertoriés ces dernières années amènent à des conclusions similaires en termes d’efficacité antalgique avec des réductions d’environ 50 % de la symptomatologie (d’après les recommandations SFAR-SFETD). En termes de qualité de vie, ces études ont mis en évidence une diminution des effets secondaires liés au traitement antalgique. 

Analytique

• Le mélange est préparé sous la responsabilité d’un pharmacien hospitalier. Il s’agit d’une préparation magistrale complexe (plusieurs molécules) et à risque : elle doit être réalisée au sein d’une ZAC sous une hotte ou isolateur (en milieu contrôlé et stérile).
• Il est recommandé d’utiliser un logiciel qui aide à la préparation et qui, dans l’idéal, doit être en lien avec la prescription et l’administration afin de disposer d’une traçabilité totale et d’éviter tout recopiage sur une des étapes de cette thérapeutique.
• Après l’élaboration du mélange, un échantillon de 1 mL est prélevé pour un contrôle par chromatographie HPLC qui permet de vérifier l’exactitude de la préparation en termes de concentration et de molécules présentes dans le mélange. Le contrôle analytique permet d’éviter les erreurs de prélèvement. Ce contrôle est pré-libératoire ; le mélange de médicaments antalgiques ainsi préparé peut ensuite être dispensé et administré au patient.

Avec tous nos remerciements à Catherine Devys et Jérémy Sorrieul, pharmaciens à l’Institut de cancérologie de l’Ouest Paul Papin d’Angers et à Isabelle Madelaine, pharmacien à l’hôpital Saint-Louis (AP-HP).

*SFAR : Société Française d’Anesthésie et de Réanimation
*SFETD : Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur

Notes

1. Chiffres 2015 de la Ligue contre le cancer.
2. Techniques analgésiques locorégionales et douleur chronique – SFAR & SFETD
   http://sfar.org/wp-content/uploads/2015/10/2a_AFAR_Techniques-analgesiques-locoregionales-et-douleur-chronique.pdf
3. TJ Smith et al. Randomized clinical trial of an implantable drug delivery system compared with comprehensive medical management for refractory cancer pain: impact on pain, drug-related toxicity, and survival. J Clin Oncol. 2002 Oct 1;20(19):4040-9.
   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12351602
    

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