L’activité de la maladie dans la sclérose en plaques récurrente (SEP-R) : un enjeu central justifiant de redéfinir l’objectif thérapeutique pour atteindre le NEDA(1)
Le traitement de la SEP ne se limite plus aujourd’hui à la réduction du nombre de poussées. Les études ont en effet démontré l’importance de tenir compte non seulement des poussées mais également de l’activité à l’IRM1.
NEDA = No Evidence of Disease Activity(1)
Ces observations ont conduit les experts à redéfinir comme objectif thérapeutique l’atteinte du NEDA 3. Ce NEDA 3 repose sur 4 critères : 2 cliniques (absence de poussée et de progression du handicap) et 2 radiologiques (absence de lésions rehaussées au Gadolinium Gd+ et de lésions T2 nouvelles ou élargies à l’IRM).
1) Giovannoni G, et al. Is it time to target no evident disease activity (NEDA) in multiple sclerosis? Mult Scler Relat Disord 2015;4:329–33.
Pourquoi tenir compte des poussées ?(1)
La survenue de poussées précoces au cours des 5 premières années de la maladie augmente de 48% le risque de progression à court terme (EDSS 6, p<0,005).
De plus, la fréquence des poussées est un facteur prédictif de progression du handicap: une fréquence importante de poussées dans les 5 premières années est prédictive d’une évolution plus rapide vers un score EDSS 6 (p<0,0005) et vers un passage en forme progressive.
Etude rétrospective réalisée au Canada chez 2477 patients atteints de SEP-R (SEP-RR et SEP-SP)
1) Tremlett H, et al. Impact of multiple sclerosis relapses on progression diminishes with time. Neurology 2009;73:1616-23.
Pourquoi tenir compte des lésions T2 ?(1)
L’apparition d’au moins une nouvelle lésion T2 après 1 an sous interféron ß multiplie par 15 le risque de progression (p<0,001).
Etude italienne prospective, observationnelle, monocentrique, réalisée chez 394 patients atteints de SEP-RR traités par un interféron ß suivis en moyenne pendant 4,8 ans entre 1996 et 2006.
1) Prosperini L, et al. One-year MRI scan predicts clinical response to interferon beta in multiple sclerosis. Eur JNeurol 2009;16: 1202–9.
Tenir compte des fenêtres d'opportunités thérapeutiques(1)
Il est nécessaire de tenir compte d’une fenêtre d’opportunité thérapeutique limitée pour obtenir des résultats favorables et réduire la progression du handicap.
1) Ziemssen T. Optimizing treatment success in multiple sclerosis. J Neurol 2016;263:1053–65.
L’activité de la maladie : un enjeu également dans les formes progressives(1)
La survenue de poussées après le début de la phase progressive raccourcit la durée pour atteindre un EDSS 6 d'environ 2 ans (p<0,001).
Etude réalisée par la Mayo Clinic sur la base de 855 patients âgés de 18 ans et plus, atteints de SEP selon les critères de Mc Donald dont 754 appartenant à une cohorte de la clinique et présentant une forme progressive depuis plus d’un an.
1) Paz Soldán MM, et al. Relapses and disability accumulation in progressive multiple sclerosis. Neurology 2015;84:81-8.
La valeur prédictive du NEDA(1)
Il semble en effet qu’un NEDA 3 à 2 ans soit prédictif du maintien du handicap à 7 ans. Ainsi, l'activité, clinique ou IRM, de la maladie, est prédictive d’une absence de progression du handicap à long terme.
Absence de progression du handicap définie par un changement d’EDSS ≤ 0,5
Etude réalisée chez 219 patients âgés de 18 à 65 ans de la cohorte CLIMB entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2005, suivis pendant au moins 7 ans après un diagnostic de syndrome clinique isolé ou de SEP-R (SEP-RR et SEP-SP) tels que définis par les critères de Mc Donald 2001.
1) Rotstein DL, et al. Evaluation of no evidence of disease activity in a 7-year longitudinal multiple sclerosis cohort. JAMA Neurol 2015;72:152-8.
Pourquoi tenir compte des lésions Gd+ ?(1)
La survenue d’au moins 2 lésions Gd+ dans les 2 ans sous interféron ß est prédictive d’une réduction significative du score MSFC* à 2 ans (p=0,04).
La présence d’au moins 2 lésions rehaussées au Gd+ sur 2 ans est prédictive d’un score EDSS plus élevé à 15 ans (p<0,001, score médian EDSS 8.0).
Revue systématique de 11 études publiées entre 2000 et 2013 réalisant une évaluation radiologique régulière de patients atteints de SEP traités par interféron ß et classés selon le critère de réponse ou de non réponse à l’interféron ß.
*Score MSFC : Multiple Sclerosis Functional Composite. Il s’agit d’un test standardisé quantitatif de handicap fréquemment utilisé dans les études cliniques depuis 1999.
Ce test comprend 3 parties : mesure des fonctions des jambes et de la marche, mesure des fonctions des bras et mains et mesure la cognition.
1) Dobson R, et al. Assessing treatment response to interferon-b. Is there a role for MRI? Neurology 2014;82:248-54.
Pourquoi tenir compte de la progression du handicap ?(1)
Une fois le seuil clinique de handicap irréversible atteint, la progression du handicap est indépendante de la phase précoce de la maladie.
Progression du handicap pendant la phase 2 (durée moyenne du score EDSS 3 au score EDSS 6) dans 5 groupes définis selon la durée de la phase 1 (durée moyenne depuis le début clinique de la SEP à l’EDSS 3) chez 718 patients souffrant de SEP ayant atteint les scores EDSS 3 et EDSS 6
1) Leray E, et al. Evidence for a two-stage disability progression in multiple sclerosis. Brain 2010: 133; 1900–13.
L'activité infra-clinique de la maladie(1)
Une grande partie de l'activité, notamment aux stades précoces de la maladie, demeure infra-clinique rendant difficile sa mise en évidence.
Etude comparative destinée à établir la sensibilité d'une IRM 7 tesla à détecter les lésions de sclérose en plaques réalisée chez 38 patients atteints de cette maladie et 8 sujets sains témoins.
1. Ziemssen T. Optimizing treatment success in multiple sclerosis.
J Neurol 2016;263:1053–65.
L'activité de la maladie : un enjeu justifiant une évaluation quelle que soit l’expression phénotypique de la maladie(1)
La dernière classification phénotypique de la SEP s’articule autour de 2 critères : l'activité et la progression.
*L’activité de la maladie : poussée et/ou lésion Gd+ et/ou lésion T2 nouvelle ou élargie
**La progression du handicap : augmentation régulière, objective et documentée des troubles neurologiques/du handicap sans récupération manifeste. Des fluctuations et des phases de stabilité sont possibles.
Ces critères sont utiles pour guider la prise de décision en pratique quotidienne.
1) Lublin FD. New Multiple Sclerosis Phenotypic Classification. Eur Neurol 2014;72(suppl 1):1–5
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